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中医如何走现代化之路?科玄之争与洋为中用——结合的大智慧 ...

2020-7-15 15:17| 发布者: 微中医刘罗郭| 查看: 1123| 评论: 0

内容来自知乎提问

作者:雨夏 著作权归作者所有

上海中医药大学 针灸推拿学硕士在读

中医药如何现代化?这是一个深远而有意义的命题。中医药现代化的历程,几乎是随着中国现代化同步开始的。作为一种传统文化和传统科学,中医学本可能像其他国家的传统医学一样,被现代医学强烈冲击后扫进里历史的尘埃中。然而由于生命科学的复杂性,以及中医药本身深厚的积累,使得中医学之后的发展趋势更像一种类似于语言文字的文化产物。而在中华民族站到世界舞台亚军的今天,中国传统的文化自信逐渐恢复,并开始重新审视原有文明产物的价值。中医学,这一融合了文化、技术而将医学作为其本质的学科,将如何适应现代社会,实现自身的现代化?本文将从中医中药现代化研究的各项领域,试图解释目前各个领域的主要困境,以期勾勒出中医药现代化路径的一个轮廓。

一,中医药临床研究:利益的困境

很多圈外人都奇怪,现在的中药为什么做临床研究的这么少。真的是中药不行做不起来吗?其实并不是这样。关键就在于一个“利益”。

目前世界范围内主要的临床研究还是由制药企业所推动的,每一级别的临床研究耗资都相当巨大。众所周知,对于一个通过临床试验的新药都是有一定的专利保护期的,为了促进制药企业的研发热情,在这专利保护期内,任何药厂都不能仿制这款药物。此外生物制药的技术壁垒也让一款新药“没这么容易”就可以仿制的出来。这两种因素给了制药企业一个重要的市场垄断期。在垄断期内,这款药物可以制造相当高额的利润。

那对于中药制药企业来说,为什么不去做临床研究呢?因为得不偿失。

首先从技术壁垒的角度来说,中药的技术壁垒很低。某药的一个分子式,或者生物大分子,哪怕结构给你了,要做出来都不是一件很容易的事情。但是对于中药来说,如果一个方子完全公开,那任何人都可以通过市场把这副药给凑出来。唯一有点技术的只能是剂型上的变化。

从专利保护的角度上来说,如果对中药配方进行保密的话,那现代医学体系很有可能就不认可这项成果,并且国家对于保密配方态度也比较谨慎。在公开方药的情况下,其他的药企通过加减某味药来做竞品(甚至是OTC的竞品),现有政策很难拦住。这就导致本来存在在西药上的垄断权,在中药上似乎就不存在。

最后从市场开发的角度上来说,因为一些历史原因,以及中药大多数依然相对安全等原因,中成药不需要太严格的临床资料就可以在OTC(非处方药)领域获批。OTC允许做广告,销售方式类似于普通商品和保健品。通过广告和药店的推销,其面向的客户群要广很多。这也是目前绝大多数中成药喜欢走的路线。这个领域利润绝对不小于处方药,甚至还有鸿茅药酒这样的怪物存在。

过临床试验风险这么大,处方药的利润有限,容易被仿制,OTC途径门户大开。你是药厂的老板,你会怎么选择呢?

另外一方面,目前针灸却能发比较高级的临床研究,主要是因为作为论文主要的接收国家,美国正面临着止痛药泛滥的困境。而针灸的普及正好能解决这一问题。

二,中医药标准化:观念冲击与无奈之举

中医本质上是一种经验医学。在古代一名中医一辈子能够看到的医学资料,也就是,有限的书籍,从师傅那学到的知识,以及自己的实践经验。而他对医学的理解,很大程度上也要靠着他生活所在的地区气候物候,人生经历等决定。哪怕是对于《内经》《伤寒》等教材级别的书籍也会因为注释的不同而产生不同的理解。根据地区不同,用药不同,理解不同,中医就形成了各种各样的流派。

千人千方对于1910年前的中医是最好的注解。哪怕到了现在,很多情况下依然如此。每个中医通过学习和自身实践,产生了不同的治疗模型,至于具体用阴阳五行还是经络运气来解释,那都是表面功夫。做过机器学习的同学都知道,它能学习出什么,完全取决于你喂给他什么因素。对于中医来说,每个中医就是一个训练出来的模型。

中药在标准化上的努力稍微多一点,但是因为各种原因做的也不算好。只有作为官方药典的宋代《太平惠民和剂局方》可以拿出来一说。现在很多市面上的中成药,都可以在这本书里找到影子。

而现代社会可以说是一个标准的世界。为什么?因为只有标准化才能适应工业化大生产,只有标准化才可以减少变量方便研究。中医药在现代化的过程中一大困难就是标准化。让中医药从千人千方进展到千人一方是很困难而且漫长的过程。中医药标准化主要可以分为中医医理的标准化和中药器械的标准化两种。

药物和器械都是比较容易的部分,我们先说。器械的部分,针灸针是最早标准化的,也是在针灸最先国际化的压力下完成的。令人惋惜的是,到现在国际公认的试验用安慰针的专利属于德国和韩国。不得不承认很多国家在这一方面比起国内的同行更有意识。在药物方面作出贡献的主要是《中华药典》,在历代官方药典的基础上,考证修订了各种中药的植物原料。这也少不了药用植物学家的贡献。目前中药标准化也遇到了一些障碍:中药毕竟属于植物,哪怕是同种植物在不同的种植条件下,产生的成分差别巨大。和化学药,生物制剂的稳定性根本不能比。目前的手段只有通过制定GAP种植标准,建立指纹图谱标准,大批量做成颗粒剂投放以降低差异等曲线救国的方式勉强消除差异。

相比起药物,中医医理方面的标准化就是对中医世界观方法论层面冲击了。上面已经说过中医流派众多,自古以来就是千人千方。哪怕这次新冠肺炎,关注中医的人也能发现,不同地方不同专家组给出的方案,其中还是有不小差距。目前的中医临床现实就是:对于同一类的病人,不同的专家会给出不一样的诊断和治疗方案,援引不同的中医典籍进行说明,并且各自有一定的疗效。

所以不少圈外人都想让中医废医验药,抛弃医理。日本人一度也是这么做的。但是目前的实践基本证实这是不太可行的。原因之后会说。

在近现代,对于中医医理的第一次标准化,就是在民国一直到1960年左右的中医药教材编定上。这个时期,因为中医药院校教育的开展,逼着中医界要拿出相对公认的现代化教材。教材编定的过程中,中医界就很多基础问题达成了一定的共识。可以说1960年后,一直到现在中医药教育的整体教材框架都没有太大的改变了。

这一过程中,中医学术圈达成了一个重要的基础共识,总结一下就是八个字:

整体观念,辨证论治

这八个字确立了中医作为一种医学形态,和西医的主要差异。中医的诊断以“证”为核心,而并非以“病”为核心。讲人话就是,中医看人的症状体征,把症状体征的组合(类似西医症候群的概念),作为治疗的对象。所以当前中医医理的标准化,其实说白了就是辨证的标准化。说实话能做到这样已经很不容易了。

辨证的标准化,目前主要是采用编写专家共识和指南的方式进行,但是哪怕写出来了,真的能让圈里面所有人信服的东西其实并不多。在这个领域,目前比较公认的是王琦院士的中医体质学说,算是辨证在基础层面总结和标准化。但是真正临床诊断层面,大范围来看目前的中医师辨证体系还是比较杂的。

那这次新冠肺炎举例来说,带中医方案的国家版意见出了三版,每版都有区别(你也可以说是疫情进展的缘故,但是其实不仅于此)。各个省级行政单位也出了各自的方案,同样各有不同。中医以前也参加过乙型脑炎等防疫工作,一样是同种疾病,时间不同地区不同,病人发病症状规律不一样,用药就完全不同。

最后说一下,尽管很难,为什么我们还要做辨证的标准化?我们之前提过中医主要的治疗对象就是“证”,不同的西医疾病有相同的证也可以采用同样的中医治疗。在临床试验层面,中药到目前很难以取得成绩的另外一个原因,就是很难以证的改变作为标准来来衡量某个药方的效果。但是,证的改变对于病人的影响却是实实在在的。这也就是为什么,我们不能放弃辨证论治,不能废医的主要原因之一。

三,中医药机理研究:复杂系统瓶颈何时突破?

我的生化老师一直讲一个故事:中医有个古代名方叫做“补中益气汤”。这个药可以用来治疗各种内脏脱垂。内脏脱垂,说到底就是内脏肌肉松弛,现代医学目前几乎是无解的,最多只能运动治疗。但是补中益气汤有效。按照现代医学的想法,这个这么复杂的混合汤剂应该只有一个或者几个有效的物质。于是研究人员就对这个方子进行了“拆方”研究。拆方是现代中药方子研究的常用手段,就是把一张十几味药物的大方子几个一组分成一些药物组合,分别测试这些组合的效果。结果研究发现,这个方子单独某个药物都没有效果,小的药组有一些效果,但是都没有原药方这么好。

这个例子就可以看出,大多数中药起效远远不是靠一味药一种物质,而是多种有效成分复合起效的。这个现象在《系统论》中有一个特定的术语来描述:涌现(Emergence),即高层次具有而还原到低层次就不复存在的属性、特征、行为和功能。讲人话就是我们一般说的“量变引起质变“。我们的生命组成是最好的例子,一堆低级的有机无机分子通过组合就可以形成各式各样的生命,而他们如果还原到原子级别,则其实没什么区别,都是碳氢氧铁钙磷。

受制于实验手段,现代医学的研究目前大多都是针对各种单体-单通路来进行的,开发出的药物也是以单体药物为主。单体药物的特点就是影响速度快,效果剧烈,但是相对的也容易产生副反应。中药的早期研究也基本都是以单体为主,希望从药物当中寻找出主要的起效物质。哪怕是针灸等外治的研究,也基本遵循着类似的思路。青蒿素和砒霜就是这类研究的产物。

但是随着中药化学和天然药化的不断进展,单体的研究难度已经越来越大,取得疗效的范围已经越来越局限。同时现代医学临床也从单体药物治疗逐步走向了上多种单体药物联合用药的情况。配方均衡、联合起效的复方制剂逐渐会成为趋势。

对于中药,尤其是传统中药来说,绝大多数都是复方。正是因为植物的成分复杂,中医只能用药物作用人体的宏观反应来分析药物的具体属性,即所谓“四气五味”。到了近现代,中药经过不断研究,在化学成分分析上确立了基础的成分可以用作质量检测。但是对于宏观作用的研究非常困难。

近年来,生命科学的宏观研究逐渐从空谈转向实践,这有赖于基因组学、代谢组学等各种“组学”的发展,网络与信息技术也能让不同物质之间的关系形成一张“网络”。但是目前而言,多数研究者还是希望这些宏观方法能带领他们发现一些微观的、单一的机理,而不是评价这个动态网络整体对人的影响——这太复杂了。

所以复杂系统科学在生物上的应用,到目前而言依然处于瓶颈期。什么时候能突破?我们一无所知,只能不断地去借鉴新的工具。到这里我们可以看到,中药的药理研究其实并不像圈外所知的那样“没有做”“不敢做”,能做的已经都做了,剩下的真正要紧的绝大多数情况下“没法做”。这才是真正的现状。

四,中医知识普及?不如说是翻译问题

很多朋友应该有过类似经历:一个人独自在异乡或者异国,哪怕语言通,只是因为口音不同说话不顺,不自觉就会被周围人排斥。人群排斥和自己不一样的异类,这是一种天生的本能。翻译表面上看是两种语言之间的沟通,但背后的本质其实是两种文化,两种文明之间的交流。所以在翻译专业里头,跨文化交流乃至认识研究对方的文明,都是一种必修的技能和素养。

中医药的现状其实正如上文所说的那样——因为语言不通而备受排斥。事实上,方舟子等人在中医科玄论战中会获得比较大的支持,并不是因为其论据多么详实,而是因为他说的话年轻人更容易听得懂。

我们这一代人,自诩为“在科学的教育下长大的”。所以我们能接受用物理化学数学等现代科学的基石语言来描述现象的本质——哪怕对于大多数人,这个描述其实并不太听得懂。但是中医说的话,对于我们来说简直就像是武侠书里才能见到的“玄幻世界”。阴气阳气,这些如同哈利波特的魔杖一般神秘的东西,真的存在于我们的体内吗?这应该是很多人怀疑中医的开始。

与此相对的是,有古汉语背景的伙伴,理解中医却是很容易,而且不觉得有代沟。甚至中医专业高考历来都招文科生。为什么?这和中医学的诞生环境有关。大家都知道中医学是基于中国古代哲学、文学和历法的。这里的文学不是指写小说诗歌的那个文学,而是训诂学,也就是“小学”——即古文环境下的基础语文。我们现在虽然学些古文,但是和真正的古人比,我们熟练程度可能连英语都不如。不服气的话,可以多翻翻《说文解字》,我们文字上很多的困惑就都能解释了。可以这么说:如果没有系统学过古文和训诂,中医的很多内容对于现代人来说,和外文书籍没有区别。对中医很多错误理解,都是起源于现代人的望文生义。中医教育界曾有一个著名的事件“五老上书”,就是在新中国中医高等教育刚建立的时候,老一辈中医人集体上书,要求增加中医学生古汉语的训练量。很遗憾的是,直到今天医古文对于中医学生来说都只是一个学期的一门课,甚至只是一门选修课。所以目前中医内部这种望文生义的理解也遍地都是。我自己都没有系统地学习这方面内容,真的很惭愧。

刚才说到,要做好翻译工作,除了文字,文化也是很重要的。对于中医学来说,就是一系列中国传统文化与传统科学的知识体系。其中代表性的就是哲学和历法。中医的基础哲学,阴阳五行来源于黄老学说;而中医里头很多时间节律相关内容,和历法密不可分。太多中医学生连天干地支廿四节气都不能背全,更别提背后隐藏的内涵了。

在一个行为中,我们需要确定一下主体和客体。客体通常是一个行为的对象、接受者。教育教学的客体是学生,所以要让学生听得懂能接受;演讲的客体是台下听众,你必须字字戳心才能引起共鸣。对于翻译工作来说,主体和客体也是很要紧的。我们要翻译给谁听? 150年前,西医通过传教士进入中国,那时翻译的客体是中医,和接受中医的国人;150年后,情况发生了翻转,目前的医学主流和百姓对于中医和传统文化是陌生的,于是他们成为了客体。

区分主客体的重要意义在于,我们在翻译传递内容的时候,哪一方是需要被优先照顾到的。我们需要用客体的语言对主体表达中的一些隐藏内容进一步解释,才能让客体接受这一说法。现在很多的中医科普,翻来覆去还是在用中医的语言进行解释,就好比你用上海话翻译广东话给北京人听——依然鸡同鸭讲,毫无作用。

所以,理想的中医知识普及,应当是借现代科技之口,表达中医学的内涵,同时需要确保你真的懂这些内涵,这种普及才能“信达雅”。如果我说了这么多你还是没懂,可以先看一遍《郝万山讲伤寒》,再回来读我这段,也许就能理解了。良好的翻译工作,可以让人们对于中医的认识更加公允,甚至破除掉一部分“玄学”的印象。可惜拥有这种技能的人在中医界少之又少,不仅如此,不少中医人会把这种翻译解释认为是“中医西化,对西医妥协”。中医界内部也常常会出现“民间-科班”“流派-流派”“内治-外治”之间语言不通的情况。临床医学的《中医学》课程,以及中医药大学的《中医基础理论》课程,往往是学生通向中医大门的钥匙,如果任课老师不具备以上能力,教出来的学生有偏见简直是理所当然。

所以,巴别塔今天依然在崩塌,令人唏嘘。

五,残章:民间和院校——两个世界

最后一章想讨论的问题很杂,我始终找不出一条很好的主线来贯穿这一章,一度想放弃,最后又决定写下来。只好把它叫做“残章”。本章节很多内容属于圈内人的碎碎念,看不懂不看也没关系。

中医学领域有很多小世界,最突出的就是各种学派,各种地域间的派系,内服药与外治法的分流等等。而最容易让圈外人产生困惑的,是中医的民间与官方两个截然不同的世界。为什么在民间,中医理论玄学化更加严重?又为什么有人会说“好的中医在民间”?本篇将简单讨论这两个问题。

民间中医是一个很大的概念。自古以来,可以说除了供职于官家的御医,其他的医生多少都属于“民间”。这些医生也有区别:如果接受过正式的师承教育,在医馆药馆坐堂的,通常具有更完备的学理体系;而乡间游医则更接近原始的经验医学,讲求快治速效。在上世纪,这种民间中医则以“赤脚医生”的形态出现,并在缺医少药的年代受到官方的支持。

到今天,民间中医已经成了一个相对复杂的问题。一方面,经过完整的中医教育后脱离医院体系自行开诊坐诊的中医往往自诩“民间”;更多的则是指未接受过完整中医教育的中医药相关人士。他们有可能是周围七大姑八大姨等中医养生爱好者,有可能是美容馆给你宣传“经络疏通”的技师小妹,有可能是学到独特治疗方法的土郎中,也有可能是居心不良的中药骗子。良莠不齐,鱼龙混杂。

今天民众对于中医药很多不良印象都和民间中医有关系。一方面,信息通畅使得更多人能够无障碍的接收到中医相关资料;另一方面,不完整的教育使得民间中医缺乏翻译和理解相关资料的能力。“自以为懂”的情况在民间更常见。这让民间中医整体而言不如所谓“学院派”来的谨慎。很多民间中医都敢对患者说包治包好这种话,这是任何一个中医正规军万万不敢的。

民间中医对于中医理论的玄学化,其实更加类似于另一个常见的现象:民科。他们的共通特点是,空有思考做学问的热情,没有足够的学识素养支撑,这就是所谓“思而不学则殆”。这种情况下,如果再遇到一种极端的思想,就容易被它占据脑袋,陷入一种类似于宗教狂信的状态。这也是“火神派”在民间火热的原因之一。此外,理论的玄学化神秘化,有利于招揽信徒上门,对于缺乏稳定病人群体的民间中医来说,也是一个切实需求。大多数情况下,这种状态不是刻意而为,也无需对这一群体的道德进行指责。但这种特性也会被少数群体利用,来建立一些“个人神话”:远的有神医胡万林,绿豆张悟本,近的有权健束昱辉等。遗憾的是,无论是中医学术界还是政府层面,对于这种失控情况缺乏讨论及预防,有时甚至回避相关话题。

那为什么还有另一种说法“好的中医在民间”?和前述的现象矛盾吗?答案是不矛盾。在标准化一章中我们已经说到,中医属于经验医学,实践是经验积累的最好方法。学院出身的中医师,对于中医的认识框架已然搭好,各种法律、规范、行业内默认的准则、老师习惯的思维模式也会让学院中医师更容易在框架内行事。毫无疑问,对于患者而言这样的治疗风格风险更小,更符合现代医学伦理“不伤害”的基本准则。当然,稳定的病人来源也让学院中医师承担更小的生存压力。对于他们来说,“安全”往往是要高于“治好”的。

民间中医则不然,他们需要承担更大的生存风险,没有病源,甚至治不好就挨饿。郭德纲说,他一辈子最厉害的时候就是在天桥吃了上顿没下顿的时候。生存会逼迫人学习、创造、冒险。很多中医有效甚至革命性的治疗手段就在这个过程中诞生。最有名的两个,一个是哈医大张亭栋根据民间中医方子做出“癌灵1号”,最后诞生了根治急性早幼粒细胞白血病的砒霜制剂;另一个则是南通市中医院国医大师朱良春在民间发掘的治疗毒蛇咬伤的良药,季德胜蛇药片。民间中医的独特方法,往往不在中医的常规思维中,但却重在实用有效,这就是“好中医在民间”的道理之一。对于他们,“治好”是要高于“安全”的,冒险自然就会有风险。当然,这都是针对有经验的中医实践者而言的,对于单纯的爱好者来说这样的风险并不值得去趟。

总之,对待民间中医的态度,应是存其治疗经验,批判继承其医理。是不是颇有些圈外“废医验药“的味道?其实不仅是民间中医,对于中医里很多“玄妙而复杂”的理论模型,都可以采用这种方法。真正对于临床有用的理论,大道至简,所谓“真传一句话,假传万卷书”,不无道理。

六,结语:科玄之争与洋为中用——结合的大智慧

以上说了这么多,还是没完全解释清楚中医现代化的路径到底为何。是科学化吗?是废医验药吗?需要去除一切中医难懂的术语吗?

中医的科玄之争,从百年前的余云岫和恽铁樵开始,到十年前的方舟子与何裕民,再到现在几乎成为一代年轻人的撕逼话题。从争吵中,我们了解了科学的不同定义,知道了奥卡姆剃刀,看清了中医和现代医学各自的局限………然后呢?

其实,走出医学的小圈子,我们能在法律、政治、语言文字等各个学术圈看到中西方思维方法的冲突。我们深知赛先生是好的,我们也深知德先生的是好的。但是这两位先生自己真的是万能灵药,上啥都管用吗?并不见得。民主和科学都有广义和狭义的区别,广义来说他们都是一种精神,一种方法论;但是狭义上他们却是被牢牢定义住的。基于物理化学的科学并不是唯一的科学,正如基于西式制度的民主并不是唯一的民主那样。非民主的制度不一定是坏制度,非科学的东西也不一定就没用。事实上,医学本身更像是一种修理人体的工程技术,而并非数理化这种硬科学。工程是允许一定程度的模拟存在的。

那答案是什么?很简单,我国的老一辈领导人们已经做出了高瞻远瞩的见解——实事求是。我们已经在政治上证明,全面照搬是没有办法走通的,只有因地制宜,根据实际情况改进理论,摸着石头过河,走出真正适合自己的道路来,才是正解。

套用在中医问题上也很简单。首先我们需要走出科玄之争,以患者最终恢复为目的,客观评价各种方法的疗效,而后尝试各种疗法思路相结合,争取进一步提高疗效。无论西医中医,这都是永恒的目标。走在这个的过程中,任何研究手段、设备、学说只是为这一目的而服务的工具,只要能切实有用,是科是玄那都是次要。中医能活到今天,那都是靠着临床疗效堆出来的。有一位知乎网友曾经说过“只要真能治好病,跳大神我也跳。“治好病,这才是患者真正的需求,有空争定义不如来看病。

但是这并不意味着,我们中医自己觉得有效就能过关了。只有能公认的疗效才叫疗效。随机双盲也好,真实世界研究也好,药理机理实验也好,最终必然有方法能够达到尽可能真实客观的评价中医药的疗效。我们需要追求这些研究方法,甚至开发出适合中医自己的可以公认的研究工具,这是务实的选择。

所以我一直认为,中西医结合的智慧是大智慧,是符合实事求是精神的智慧。不轻信,不盲听,借别人有用的东西,走出自己的路,一步步接近目标,达到效能最大化。主义都是假的,病好才是真的。一到五章说到的问题和难关,其实都已经有解决的曙光出现。假以时日,中医药终会走出粗放发展的时代,先完全搞清古人的意思,然后广泛评价现有方法,逐步进入标准,进入循证,以独特的认识辅助补充现代医学研究发展,在现代医学力所难及的领域完成自己的任务,这便是中医药的现代化路径了。


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